〔별지 제 1 호 서식〕

장학금 지원 신청서							사 진 (3×4cm)
성 명			주민등록 번 호
학교명	학교 ( 과(부) 학년)
주 소
전화번호	자택 : 휴대폰 :
학교주소
보호자	성 명			가족관계	관계	성 명		연령	직 업
	직 업
	본인과의 관계
	월수입액
	연락처
장학생 거래은행		은행		계좌번호
예 금 주		본인 및 부모		정확히 기재해 주세요. 다시확인 안함.

본인은 귀 법인의 20  년도 장학생이 되고자 소정서류를 구비하여 이에 신청합니다.

20   년    월   일

신청인                           □

(재)리팩장학재단 이사장 귀하